Leandro Takaki
Advogado Especialista em Direito Médico
Um prontuário bem elaborado é uma parte importante da atenção médica de qualidade. Além de ser uma ferramenta valiosa para gerenciar o cuidado do paciente, pois, outros profissionais utilizarão destas informações para o tratamento do paciente, um prontuário detalhado e atualizado também pode ajudar a proteger os médicos contra processos judiciais por eventual erro médico.
Segundo o artigo 1º, da Resolução CFM 1.638/2002, define prontuário como:
Art. 1º - Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”
Nas palavras de Genival Veloso de França[1], “entende-se por prontuário médico não apenas o registro da anamnese do paciente, mas todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados médicos prestados, assim como aos documentos pertinentes a essa assistência”.
Para que um prontuário seja bem elaborado, deve incluir todas as informações relevantes sobre o paciente, como o histórico médico, diagnósticos, tratamentos e prognósticos. Desta forma, sob o ponto de vista jurídico, o prontuário serve como um verdadeiro dossiê do paciente que pode ajudar a provar que o médico tomou as medidas apropriadas no tratamento do paciente e seguiu as práticas médicas conforme prevista pela literatura médica.
Um prontuário, para cumprir sua função, deve ser claro e preciso, usando linguagem que possa ser facilmente entendida por outros profissionais de saúde. Isso pode ajudar a garantir que o cuidado do paciente seja coordenado de forma eficiente e, assim, pode evitar possíveis erros médicos.
No entanto, o oposto também é verdadeiro.
Prontuário mal elaborado, rasurado, com espaçamento entre as linhas, fora de ordem cronológica, além de expor o paciente à riscos, também já foram objetos de ações judiciais que terminaram em condenações de médicos, pois não foi possível comprovar que o profissional agiu de maneira correta.
Cabe lembra que, segundo o artigo 87 do Código de Ética Médica, é vedado ao médico:
Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. § 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
Neste sentido, observa-se que a inexistência de prontuário ou a má elaboração deste documento médico poderá gerar condenação judicial em valores financeiros e condenação em âmbito administrativo perante o Conselho Regional de Medicina e Conselho Federal de Medicina podendo, inclusive, cassar o registro profissional do médico.
Portanto, mesmo com a correria do dia a dia dos médicos, mostra-se imprescindível o correto preenchimento do prontuário médico, visto que, além de garantir maior segurança aos pacientes, também, poderá proteger o médico em eventual ação administrativa e/ou judicial.
[1] http://www.cremesp.org.br/pdfs/eventos/eve_16052018_185525_Prontuario%20Eletronico-%2014.05.2018.pdf
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